نموذج محضر زيارة وقائية

الجمهوريــــة الجزائريــــة الديمقراطيــــة الشعبيـــة
وزارة الداخليـة والجماعـات المحليـة
المديريـة العـامـة للحمايـة المدنيـة
مديرية الحماية المدنية لولايـة ..... .......، فــي
مصلحـــة الوقايـــة

فـي عـام ألفيــن وأربعة و فـي اليـوم العاشـر من شهـر………… ، نحن ……………(1)
رفقة (1) ……………………… قمنا بزيارة وقائيـة إلى ………………………………………… (2)
وإثبـاتا لـذلك حـرر هـذا المحضـر وتـم تبليـغه للمعنـي قصد تنفيـذ التعليمـات الاتيـة : (3)
1 ـ البنـــــاء.
2 ـ العـــــزل.
3 ـ المخــــارج.
4 ـ التهويــــة.
5 ـ الكهربــــاء ـ الإنـــارة.
6 ـ التدفئـــــة ـ تكييف الهواء.
7 ـ الأخطار الخاصة.
8 ـ وسائل الإسعـاف.

يمنـح للمعنـي أجـل ……………………… لتنفيـذ جميـع التعليمـات المذكـورة أعـلاه.

بانقضاء هذا الأجل، ستطبـق العقوبـات المنصـوص عليها في المـادة 10 من الأمر رقـم الأمـر
رقـم 76 ـ 04 المؤرخ في 20 فبرايـر 1976، المتعلـق بالقواعد المطبقة في ميدان الأمـن من أخطـار
الحريـق والفزع وإنشـاء لجـان الوقاية والحماية المدنية.

حرر .......، في

(1) الإســـــم، اللقـــــب، الصفــــــة.
(2) التسمية والعنوان الكامل للمؤسسة وكذا نوع النشاط الممارس.
(3

) يجب التوسيع بالتفصيل لكل نقطة وحسب الحالة المدونة.

» محضر زيارة وقائية
» محضر زيارة مراقبة في مؤسسة مفهرسة
» مراسلة للوالي عن زيارة مطابقة